社会保険診療報酬支払基金向け　医療費審査AIモデル高度化に関する機械学習支援

■課題/ミッション 案件を推進できる機械学習人材の確保が追いついていない状況となっている。 医療費審査AI高度化案件では、新たな機械学習手法の適用検討を推進できる人材が不足。 ■期待成果 機械学習領域の知見を有する人材を確保し、既存審査AIモデルの改善、新規審査観点への対応、審査効率向上に向けた検討を推進。 また、案件内での検討に留まらず、他業界でのAI適用事例や知見を取り込みながら、より効果的なAI活用方針を立案できる状態。 ■PJ目的・ゴール 医療費審査業務を対象として、既存の審査AIモデルを高度化し、人員減少が進む環境下でも審査品質を維持できる仕組みを構築することを目的。 人が確認すべき事をAIが適切に抽出し、審査担当者が重要な案件へ注力できる状態を実現することで、審査業務の効率化と品質維持を目指す。 役割 ・既存審査AIモデルの改善 ・特徴量設計および見直し ・機械学習手法の選定 ・AI適用に関する改善提案、レビュー ・他業界でのAI活用知見のフィードバック ■業務スコープ 医療費請求書（レセプト）をもとに稼働している既存審査AI。 現行モデルは2017年頃に構築されたものであり、モデル手法の見直しや特徴量の改善、新たな請求書種別への対応拡大を予定。 AIが審査対象として抽出した理由や根拠を可視化し、審査担当者が判断しやすい仕組みの検討もスコープに含まれる。 最終的には審査対象抽出精度の向上と審査業務全体の効率化を目指している。 ■スキル要件 機械学習スキル MUST ・機械学習モデルの構築・改善経験 ・審査業務・判定業務・異常検知等におけるAI適用経験 ・複数業界でのAI活用プロジェクト経験 WANT ・レセプト審査、医療費審査、保険領域に関する知見 ・AI手法選定・技術レビュー経験 ・AI活用に関する改善提案経験 生成AIスキル MUST ・生成AI（ChatGPT、Azure OpenAI等）を活用した業務改善・システム導入経験 ・LLMを活用したPoCまたは実運用経験 ・RAG構築またはナレッジ検索基盤構築経験 ・生成AIによる業務改善経験 WANT ・レセプト審査、医療費審査、保険領域に関する知見 ・AI手法選定・技術レビュー経験 ・AI活用に関する改善提案経験 関連するスキル: AI, アナリティクス, DX戦略, PM 関連する業界: 医療, サービス, ヘルスケア

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